Wikimedecine est réalisé dans un but non lucratif et ne dépend d'aucun subside. Sa réalisation a été faite sur fonds propres qui ne suffisent cependant plus à assumer ses frais de fonctionnement sans recourir à la publicité. Pour cette raison, nous demandons à nos lecteurs qui estiment utile qu'il perdure et s'améliore de nous aider au travers de dons ou de l'achat de livres du site.
Découvrez nos livres et ebooksDécouvrez nos livres et ebooks

Les élections présidentielles françaises vont avoir lieu dans un contexte de gauche déchirée et de droite implosée, particulièrement propice à la montée de mouvements néo-fascistes. Nous devons rappeler que la santé ne relève pas que de l'exercice de la médecine. Elle relève de la liberté, de la création et de l'amélioration de nos conditions physiques, mentales et sociales. Le programme du Front National apparaît incompatible avec cet objectif. Nous demandons à nos lecteurs de s'en souvenir lors de leur vote.

Hyponatrémie

Une hyponatrémie est définie par une natrémie < 135 mEq/ l, sous réserve des normes propres au laboratoire de référence. Comme l'hypernatrémie, elle traduit dans l'immense majorité des cas un problème hydrique plutôt que sodé.

Clinique

La clinique est d'autant plus sévère que l'hyponatrémie est profonde (danger à partir d'une natrémie < 120 mEq/ l) et d'installation rapide. Les premiers signes (secondaires à l’œdème cérébral sur hypotonie plasmatiques dans le cas d’une hyponatrémie hypo-osmolaire, le plus fréquent) sont : céphalées, léthargie, anorexie, nausées, troubles du comportement, désorientation, chutes… Aux stades sévères (urgence, risque de décès en cas de correction trop lente : engagement, arrêt respiratoire) : obnubilation, coma, crise épileptiques,... On recherchera les signes cutanés (muqueuses, pli cutané), de rétention hydrosodée (oedèmes, troisième espace) et d’insuffisance cardiaque.

Les hyponatrémies aiguës se rencontrent quasi-toujours en intra-hospitalier (sauf potomanie, éthylisme et hyponatrémie du marathonien). La majorité des cas chroniques se voient aux urgences et concernent souvent des patients âgés admis pour chutes (un patient âgé avec une hyponatrémie chronique a un risque relatif de fracture = 4).

Algorithme diagnostique et bilan

Hyponatrémie - Algorithme diagnostique

Voir les chapitres spécifiques pour les différentes étiologies (SIADH - syndrome de sécrétion inappropriée en hormone anti-diurétique, hypothyroïdie, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, syndrome néphrotique, insuffisance rénale aiguë, insuffisance surrénalienne, pancréatites,...).

Etapes : biologie (ionogramme, osmolalité plasmatique), volémie, concentration urinaire en sodium.

La majorité des hyponatrémies sont hypo-osmolaires. Les médicaments impliqués sont le plus souvent les diurétiques thiazidiques (les diurétiques de l'anse sont moins souvent impliqués), les SSRI (fluoxétine !) et la carbamazépine (tégrétol). En cas de vomissement, bien s'attacher à dégager la chronologie des troubles car le plus souvent les vomissements ne sont pas la cause de l'hyponatrémie mais sa conséquence (via l'œdème cérébral).

Examens utiles en urgence :

  • Biologie : ionogramme complet, urée, créatinine, acide urique, protéines, lipides, hématocrite, osmolalité
  • Echantillon urinaire : sodium, osmolalité urinaire (abaissée dans les cas de potomanie, augmentée dans les autres cas)

Examens utiles en différé :

  • Biologie : osmolalité, TSH, T4, T3, cortisol, (aldostérone, rénine)

Examens non indispensables :

  • Dosage de l'ADH, test de surcharge hydrique,...

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Avant tout : traitement étiologique si possible. L'administration d’urée (induisant une diurèse osmotique) peut s’avérer plus utile que des perfusions de NaCl 0,9%… particulièrement en cas de SIADH ou d’hyponatrémie hypervolémique.

En cas d'hyponatrémie symptomatique vérifier l'évolution de la natrémie par un dosage toutes les 4 heures au maximum.

Une solution NaCl 0,9% (9 g/ l) contient 154 mEq/ l de sodium. Toujours évaluer le rapport bénéfices / risques d'une perfusion de NaCl (un patient âgé présentant une hyponatrémie légère à modérée peu ou pas symptomatique ne nécessite souvent que la correction de l'étiologie ou l'utilisation d'urée... une perfusion de NaCl risquant par contre de potentialiser la décompensation d'une éventuelle insuffisance cardiaque sous-jacente).

Utiliser la formule : "Le changement attendu de Na (en mEq) pour 1 l de perfusion = ( [Na]perfusion - [Na]sang ) / ( 0,6 x poids + 1 )"

Tous les cas d'hyponatrémies sévères nécessitant un traitement urgent

Dans les premiers temps d'une hyponatrémie sévère symptomatique (crise épileptique, altération de la conscience) avec une natrémie < 120 mEq/ l, on peut immédiatement envisager une perfusion rapide de NaCl 3% hypertonique sans dépasser une correction de 0,5 mEq/ l/ heure (maximum 1 mmol/ l/ heure les 3 premières heures et 12 mEq/ l le premier jour au maximum) pour éviter une myélinolyse centro-pontine ! (si l'on est en présence d'une hyponatrémie aiguë confirmée par des natrémies connues normales de < 48 heures ou en cas de clinique catastrophique [encéphalopathie,…], on pourra dans un premier temps opter pour une correction de 1-3 mEq /l /heure jusqu'à atteindre une natrémie > 125 mEq/ l) + furosémide IV + KCl +- transfert en USI). On passera ensuite à une correction lente.

Hypotonique hypovolémique

  • Perfusions de NaCl 0,9%, 1 l/ 24 heures.

Hypotonique normovolémique (= surcharge volémique non apparente)

  • augmenter les apports salés
  • restriction hydrique (500 ml/ jour)
  • furosémide (lasix) IV 20 mg 1-8 x/ jour
  • envisager urée 30-60 g/ jour PO (traitement de choix pour le SIADH)

Hypotonique hypervolémique

  • restriction hydrique
  • lasix IV 20 mg 1-8 x/ jour
  • envisager urée 30-60 g/ jour PO
  • envisager hémodialyse si clinique très sévère

Normotoniques

  • Perfusions NaCl 0,9%, ~1 l/ 24 heures

Hypertoniques

  • Perfusions NaCl 0,9%, diminuer les apports hypertoniques si possible.

En cas de correction trop rapide de la natrémie : risque de myélinolyse centro-pontine

La survenue d'une myélinolyse centro-pontine constitue la complication iatrogène la plus redoutable d'une hyponatrémie trop rapidement corrigée.

→ si elle survient ou si on s'aperçoit qu'on a dépassé la limite de correction de de 0,5 mEq/ l/ heure (12 mEq/ l/ jour le premier jour au maximum) : perfusion de mixte (NaCl 0,45%) ou de glucosé 5% (1 l sur 4 heures entraîne une baisse de 0,5 mEq) + 1 ampoule (4 µg) SC de desmopressine (ADH, minirin). Il n’y a cependant pas de preuve de l’efficacité de ce traitement tant en curatif qu'en préventif lors d'un dépassement de seuil.

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

Wikimedecine est réalisé dans un but non lucratif et ne dépend d'aucun subside. Sa réalisation a été faite sur fonds propres qui ne suffisent cependant plus à assumer ses frais de fonctionnement sans recourir à la publicité. Pour cette raison, nous demandons à nos lecteurs qui estiment utile qu'il perdure et s'améliore de nous aider au travers de dons ou de l'achat de livres du site.
Découvrez nos livres et ebooksDécouvrez nos livres et ebooks

Les vidéos du site

L'usage du site, tant pour les visiteurs disposant de qualifications médicales que les autres, suppose avoir pris connaissance de ses Avertissements, de sa Politique de confidentialité et de sa FAQ.