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Cancer du sein

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme et la première cause de mortalité féminine par cancer. Il touchera 1 femme sur 7 dans les pays occidentaux et est exceptionnel chez l'homme. Son incidence est en augmentation (augmentation des facteurs de risque).

Facteurs de risque

  • Âge, obésité, graisses animales, alcool (> 2 verres/ jour), sédentarité
  • Nulli- ou pauciparité, 1ère grossesse à > 30 ans, ménarche précoce, ménopause tardive
  • Antécédents personnels de cancer du sein, de certaines pathologies mammaires bénignes (macrokystes, présence d’atypies cellulaires)
  • Antécédents familiaux de cancers du sein ou de l’ovaire en préménopause au 1er degré
  • Prise hormonale (augmentation légère par les COC mais disparaît 10 ans après l’arrêt, risque contesté pour le traitement hormonal substitutif)
  • Absence d’allaitement maternel

Les cancers du sein "héréditaires" : mutations BRCA1 et BRCA2

On retrouve une de ces anomalies chez ~10% des jeunes femmes atteintes d’un cancer du sein. Semble de moins bon pronostic que les cancers sporadiques.

Aux USA, nombreux sont les médecins préconisant l’ovariectomie et la mastectomie totale bilatérale dès la puberté chez les porteurs de la mutation… Solution radicale mais réduisant le risque de cancer du sein de 90%, plus encore de cancer des ovaires. Vu le caractère traumatisant de telles interventions, l'attitude est plus conservative dans la plupart des pays : discuter avec la patiente d'une chirurgie prophylactique versus une surveillance mammaire attentive précoce et une ovariectomie bilatérale dès satisfaction du désir de reproduction (car pas de méthodes de détection précoce réellement efficace).

Suppresseurs de tumeurs. Dominante, la pénétrance incomplète s’explique par la nécessité d’une mutation somatique du second allèle.

  • Mutations BRCA 1 (autosomique dominante à pénétrance incomplète) : risque de développer un cancer du sein = 60-90% et un cancer de l’ovaire = 20-50%. Pas/ peu de risque pour l’homme.
  • Mutations BRCA2 (autosomique dominante à pénétrance incomplète): risque de développer un cancer du sein = 60-90% et un cancer de l’ovaire = 10-20%. Risque de cancer du sein pour l’homme ~6% (risque relatif = 100) + implication discutée dans les cancers de la prostate et du larynx...

Examen clinique

Examen des 2 seins car cancer bilatéral d’emblée dans 10% des cas !

  • Inspection :
    • Déformation, rétraction cutanée, peau d’orange (obstruction des lymphatiques)
    • Envahissement du mamelon
    • Maladie de Paget du sein : mamelon rouge et douloureux à érosion à ulcération extensive
  • Palpation ;
    • Tumeur dure, mal délimitée,  indolore, adhérente à la peau/ au plan profond, augmentant rapidement de volume. Adénopathies
  • Pression ;
    • Écoulement mammaire (sanglant, aqueux,…)

Examens complémentaires

Mammographie

  • Face + profil
  • Comparaison avec anciens clichés
  • galactographie

Les performances de l’examen augmentent avec l’âge (cancer = opacité, or les seins jeunes sont surtout glandulaires [radio-opaques] et les seins âgés subissent une involution adipeuse [radio-transparents]).

Echographie

  • des régions mammaires et axillaires
  • examen dynamique en mobilisant la tumeur
  • surtout utile pour les femmes jeunes
  • signes malins : hétérogénéité, mauvaise délimitation, tumeur infiltrante, micro-calcifications, asymétries et distorsions architecturales

Prélèvements

  • En cas d’écoulement : cytologie
  • Ponction tumorale sous échographie
    • À l’aiguille fine : cytologie
    • Au tru-cut, spirotome ou mammotome : histologie, bonne performance pour le diagnostic

Classification anatomo-pathologique

"Cancer du sein" (terminologie impropre) :

  • In situ (dysplasie)
    • CLIS = cancer lobulaire in situ = « simple » facteur de risque = DLIS
    • CCIS = cancer canalaire in situ = véritable lésion pré-cancéreuse = DCIS
  • Invasif
    • CLI = cancer lobulaire invasif (20%)
    • CCI = cancer canalaire invasif (80%)

Le CLIS

Ne constitue pas une lésion cancéreuse ou précancéreuse mais un facteur de risque d'apparition d'un cancer : 25 à 30% auront un cancer invasif dans un des 2 seins.

Traitement :

  • Tumeur > 3cm : tumorectomie, pas de traitement adjuvant
  • Tumeur < 3 cm : simple suivi

Le suivi est le même que le dépistage des femmes à risque

Le CCIS

Le CCIS constitue une véritable lésion pré-cancéreuse : 30 à 60% auront un cancer invasif dans ce sein.

Score de Van Nuys (anatomo-clinique :

 

1

2

3

Taille

< 15 mm

16-40 mm

> 40 mm

Marges saines

>10 mm

1-9 mm

< 1mm

Âge

> 60 ans

40-60 ans

< 40 ans

Grade histologique

1-2 sans nécrose

1-2 avec nécrose

3

Traitement :

Selon le score :

  • 4-6 : tumorectomie
  • 7-9 : tumorectomie + radiothérapie
  • 10-12 : mastectomie + ganglion sentinelle

Pour tous : envisager l'utilisation de tamoxifène comme traitement adjuvant.

Les cancers : CLI ET CCI

Stadification TNM (clinique)

  • T
    • T1 : < 2 cm
      • T1 mic : < 0,1 cm
      • T1a : 0,1 < x < 0,5 cm
      • T1b : 0,5 < x < 1 cm
      • T1c : 1 < x < 2 cm
    • T2 : 2 < x < 5 cm
    • T3 : > 5 cm
    • T4 = cancer localement avancé = cancer infiltrant
      • T4a : infiltre la paroi thoracique
      • T4b : infiltre la peau
      • T4c : infiltre la paroi thoracique et la peau
      • T4d : inflammatoire = mastite carcinomateuse
  • N
    • N0 : pas de ganglion suspect
    • N1 : ganglions axillaires suspects mobiles
    • N2 : ganglions axillaires suspects fixés ou ganglions mammaires internes suspects
    • N3 : ganglions infra-claviculaires ou supra-claviculaires ou axillaires + mammaires internes
  • M
    • M0 : pas de métastase
    • M1 : présence de métastase(s)

Stadification pTNM (anatomo-pathologique)

Mêmes critères que pour le TNM clinique mais sur base histologique, sauf pour le N déterminé par le nombre et la localisation des métastases ganglionnaires sur les prélèvements.

Bilan d'extension

  • Radiographie ou CT-scanner thoracique
  • Echographie hépatique
  • Scintigraphie osseuse
  • Biologie avec dosage du CA 15-3

+- autre selon signes d’appels

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Principe : taper fort !!

Chirurgie

La chirurgie constitue la base du traitement, permet le diagnostic de certitude et apporte des précisions d'utilité pronostique et thérapeutique.

Lésions infra-cliniques

  • Repérage préopératoire au harpon
  • Repérage au bleu de méthylène (lésions galactophores)
  • Extempo radio si micro-calcifications

Tumorectomies

  • Incisions courbes si au-dessus du téton, incisions droites en diagonales si sous le téton
  • Orientation de la pièce opératoire (droite/ gauche, cranial/ caudal, interne/ externe)
  • Encrage des marges
  • Extempo de la tumeur et des marges

Mastectomie

Indications :

  • Après extempo d’une tumorectomie, si les marges ne sont pas saines
  • Tumeurs multicentriques
  • Refus ou contre-indication à la radiothérapie
  • Récidive après tumorectomie
  • Raisons esthétiques ?
  • (DCIS à van Huys élevé)

Curage axillaire

2 options :

  • Extempo d'un ganglion sentinelle et compléter le curage selon le résultat anatomo-pathologique
  • Complet d’emblée

Radiothérapie

  • Toujours en post-tumorectomie
  • En post-mammectomie
    • Toujours si :
      • > 3 ganglions envahis
      • T3 et T4
    • A discuter si :
      • Tumeur de > 3 cm + présence de facteurs de risque
      • 1-3 ganglions + présence de facteurs de risque
      • Marges atteintes ou marges de moins de 2 mm

Hormonothérapie

Si ER ou PR positif

  • Pré-ménopause : zoladex 2-3 ans + Tamoxifène 5 ans
  • Post-ménopause : Tamoxifène ou inhibiteurs d’aromatase

Chimiothérapie

  • Toujours si ER ou PR négatifs
  • Sinon :
    • Si ganglions négatifs : éventuellement en cas de risque moyen (> 2 cm, T2-3, < 35 ans)
    • Si ganglions positifs (à discuter si post-ménopausique)

Suivi en cas de réalisation d'un traitement curatif

  • Clinique : 1x/ 3 mois la 1ère année, 1x/ 4 mois durant les 4 ans suivants, 1x/ 6 mois ensuite
  • Échographie + mammographie 1x/ 6 mois durant 3 ans puis 1x/ an

Dépistage

Dépistage de la population générale (absence de facteur de risque)

Des études ont démontré que la mammographie systématique chez les femmes de plus de 50 ans entraînait une baisse de mortalité de 22%, et de 16% chez les femmes de 40-49 ans. Il y a cependant de nombreux faux positifs dont le nombre augmente avec la diminution de l’âge. L’American Cancer Society recommande une mammographie annuelle pour toutes les femmes de plus de 40 ans.

Le mammotest en Belgique depuis 2001

  • Pour toutes les femmes de 50 à 69 ans
  • Gratuit
  • Sur convocation depuis 2005
  • = mammographie 1 x/ 2 ans, digitalisée, double lecture

Dépistage de la population à risque

  • A débuter 5 ans avant l’âge des cas familiaux
  • Pour les très jeunes femmes : clinique + échographie (+- RMN) 1-2 x/ an
  • Pour les autres : clinique + écho (+- RMN) 1-2 x/ an + mammographie 1 x/ an

Qui est susceptible d'en bénéficier ?

  • Antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire au 1er degré (en préménopausique)
  • Antécédents personnels de cancer du sein, de macrokystes, d’atypies cellulaires, de CLIS

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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